Aanmelden voor een behandeling

Voor alle polissen van zorgverzekeraar Achmea geldt een aannamestop voor alle vestigingen. Kijk bij onze locaties voor meer informatie over ons aannamebeleid.

Bij een aanmelding is het belangrijk, dat je al een verwijsbrief van je huisarts hebt voor SGGZ, of voor GBGGZ.

Let op: Voor een volledige aanmelding dien je dus altijd zowel het aanmeldformulier in te vullen en in het bezit te zijn van een verwijsbrief. Deze verwijsbrief kan door jouw verwijzer via ZorgDomein aan Care to Change gestuurd worden. Pas na ontvangst aanmeldformulier en verwijsbrief is de aanmelding compleet en gaat de screeningswachttijd in.

Aanmeldformulier

Persoonsgegevens:

Naam*

Geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Burger Service Nummer (BSN)*

Voor locatie*

Voor GBGGZ of SGGZ*

Klachten:

Kun je vertellen met welke klachten je je nu aanmeldt? Waar heb je last van en wat heeft je het gevoel gegeven dat je hulp nodig hebt?

Loop je op dingen vast in je sociale leven, werkleven of relationele leven? Wat zijn de voornaamste problemen?

Ben je al eerder bij een hulpverlener geweest? Indien ja; wat voor hulpverlener was dat, hoe vaak was dat, hoe lang en voor welke klachten?

Biografische gegevens:

Beschrijf kort de relatie met je ouders en broers en/of zussen.

Heb je een partner en/of kinderen? Zo ja, hoe gaat het met hen?

Welke school/opleiding heb je gevolgd en hoe was dat?

Heb je (vrijwilligers)werk of andere regelmatige activiteiten?

Zijn er dingen in je leven gebeurd die je gevormd hebben of waarvan je het idee hebt dat het belangrijk is dat wij hiervan op de hoogte zijn?

Gebruik je weleens alcohol, drugs of rook je? Indien ja; wat, hoeveel en hoe vaak?

Gebruik je medicijnen, heb je deze ooit gebruikt of sta je ervoor open om medicatie te gebruiken? Dit kan zowel om fysieke als psychische redenen zijn. Indien ja; wat, hoeveel en hoe vaak?

Doelstellingen:

Kun je concrete doelen voor therapie benoemen?

Wat je verder nog graag kwijt wilt:

Ik heb gecontroleerd of ik met mijn verzekering in behandeling kan komen bij Care to Change.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Care to Change.

Ik begrijp dat de verantwoordelijkheid voor behandeling pas na het eerste intakegesprek van kracht is.

Ik begrijp dat behandeling pas start na het adviesgesprek.